A necessidade de redesenhar os cuidados de saúde
Não é possível abrir o jornal em um determinado dia sem ver uma manchete sobre algum estudo, relatório, comitê, comissão ou audiência tentando resolver uma crise de doença crônica - obesidade, diabetes, hipertensão, dor, abuso de opiáceos e, mais recentemente, depressão. e suicídio. Mas a discussão raramente chega à causa real: o desenho do próprio sistema de saúde. Até projetarmos um sistema de saúde que gerencie proativamente os riscos e promova a saúde de toda a pessoa e de todas as pessoas, continuaremos a lidar de forma ineficaz com as doenças crônicas e com as próximas crises.
A crise dos opiáceos é um exemplo ilustrativo. As principais respostas à crise dos opiáceos foram controlar a oferta restringindo prescrições e acesso; monitorar usuários, incluindo pacientes e provedores; e fornecer outros medicamentos para administrar as complicações relacionadas aos opióides. Essas respostas impediram que os pacientes que precisavam de opióides os tivessem, transformaram provedores em policiais quando os pacientes procuraram opiáceos e levaram os próprios prestadores de serviços a serem policiados quando prescrevem opióides. Esses fatores aumentaram tanto o estigma da dependência de drogas quanto a demanda por opiáceos ilegais, como a heroína.
"Até projetarmos um sistema de saúde que gerencie proativamente os riscos e promova a saúde para toda a pessoa e para todas as pessoas, continuaremos a lidar de forma ineficaz com as doenças crônicas e as próximas crises que surgirão."
Embora seja louvável que alguns governos municipais tenham pedido ao público para salvar vidas com a naloxona, esta iniciativa não é uma solução. Os médicos também foram informados em várias diretrizes nacionais para fornecer mais tratamentos não-medicamentosos (complementares) para a dor, como acupuntura, ioga e abordagens mente-corpo; entretanto, tais intervenções representam tratamentos para os quais os médicos não receberam treinamento e pelos quais não são pagos.
Cada crise de doença crônica é despejada nos ombros dos médicos, que são limitados por um sistema que não resolve as causas: é como limpar repetidamente um piso molhado enquanto o telhado continua a vazar. Aqueles que estão na linha de frente da crise dos opiáceos sabem sua causa - a saber, nossa incapacidade de cuidar da dor e da saúde mental. Eles sabem que a maioria das outras doenças tratadas na atenção primária - hipertensão, obesidade, diabetes, doenças cardíacas, derrame, demência - pode ser amplamente evitada. Não é surpresa para eles que, nos Estados Unidos, os custos estão subindo e os resultados estão piorando. O valor dos cuidados de saúde para produzir saúde está em declínio.
A verdadeira crise é como administramos as doenças crônicas em geral. Sabemos há pelo menos três décadas que a maioria das doenças crônicas é baseada em estilo de vida e comportamento. Mas o nosso sistema de saúde e a nossa formação como médicos obrigam-nos a gerir estas condições com pílulas e procedimentos, em vez de abordarem os seus determinantes comportamentais e sociais conhecidos. Todos nós queremos promover saúde e cura, mas nosso sistema torna quase impossível fazê-lo. O resultado é que deixamos de fornecer prevenção, atenção primária e saúde da população e, portanto, nunca abordamos as razões subjacentes a essas epidemias.
"Nosso sistema de saúde e nosso treinamento como médicos nos compelem a administrar essas condições com pílulas e procedimentos, em vez de abordar seus determinantes comportamentais e sociais conhecidos. Todos nós queremos promover saúde e cura, mas nosso sistema torna quase impossível fazê-lo."
Considere os seguintes fatos: (1) Apenas 5% dos gastos com assistência médica destinam-se a práticas de prevenção que poderiam evitar a dispendiosa assistência médica, que agora representa 75% dos custos com assistência médica; (2) os médicos da atenção primária recebem apenas 6% a 9% dos dólares em assistência médica, com margens muito pequenas para visitas de bem-estar e gestão da saúde da população, mantendo-os na esteira dos cuidados baseados em volume; e (3) apenas cerca de 20% dos custos de coordenação de cuidados e coaching de saúde são cobertos, limitando assim nossa capacidade de contratar membros da equipe que podem ajudar a vincular a visita ao consultório aos determinantes da saúde fora do escritório. Pela própria natureza do design do nosso sistema, os médicos da linha de frente são jogados nas pedras dos cuidados baseados em volume e são culpados quando não entregam resultados baseados em valores. É de se admirar que quanto mais dedicado um médico individual é ao cuidado centrado no paciente, maior a probabilidade de que ele sofra burnout?
A verdadeira reforma dos serviços de saúde, tanto no consultório como no nosso sistema, precisa chegar à causa dessas epidemias. Precisamos de um redesenho radical de nossa abordagem para entender e tratar as raízes das doenças crônicas. Precisamos mudar nossos modelos de prestação de cuidados e nossas estruturas de pagamento de uma abordagem transacional, de pílulas e procedimentos que é focada principalmente no gerenciamento de doenças e projetada em torno de pontos de atendimento médico para uma que é baseada em uma parceria focada em a pessoa inteira e seu bem-estar físico, emocional, social e espiritual ao longo do tempo.
Medicina Integrativa e a Abordagem da Saúde Integral
Muitas vezes é uma surpresa para as pessoas que dois dos maiores sistemas de saúde do país estão tentando redesenhar radicalmente o que fazem para fornecer mais cuidados integrais centrados no paciente. Esses dois sistemas são administrados pelo Departamento de Defesa (DoD) e pela Veterans Health Administration (VHA) e, coletivamente, cuidam de mais de 20 milhões de pessoas. A nação pode aprender com seus esforços.
A necessidade de reforma surgiu após a virada deste século, quando os líderes do Departamento de Defesa e VHA começaram a realizar reuniões informais sob o título “De cuidados de saúde à saúde”. Ao longo dessas reuniões, os participantes reconheceram o fracasso de seus sistemas de saúde. para chegar às causas subjacentes da doença crônica. Em 2009, eles conseguiram o apoio do Presidente do Estado-Maior Conjunto para mudar a doutrina militar geral e orientá-la para uma abordagem radicalmente holística chamada “Total Force Fitness”, que posteriormente levou a inovações na saúde e na comunidade. Um exemplo dessas inovações de redesenho foi a Força-Tarefa e Relatório de Gerenciamento de Dor de Defesa e Veteranos e a estratégia resultante que precedeu o relatório da Academia Nacional de Medicina sobre a dor na América .
"As instalações de VHA estão mudando de um sistema projetado em torno de pontos de atendimento clínico (em que o foco principal é o gerenciamento de doenças) para um que é baseado em uma parceria ao longo do tempo (em que o foco principal é a saúde total)."
Outras inovações incluíram a Healthy Base Initiative e a Performance Triad, a última das quais focaliza a importância de perguntar a todos os pacientes sobre seu sono, nutrição e atividade física. Todos os serviços - Exército, Marinha, Força Aérea, Guarda Costeira e Forças Especiais - continuam a mudar para modelos de pessoas inteiras que buscam implementar abordagens comportamentais e complementares. Por exemplo, >6000 provedores foram treinados e usam rotineiramente a Acupuntura Battlefield para dor.
A transformação atualmente em curso no VHA, que é chamada de “Whole Health”, também é um desdobramento desse diálogo de liderança de 20 anos atrás. Na abordagem da Saúde Integral, a ênfase é capacitar e equipar as pessoas para cuidar de sua saúde e bem-estar. Nessa abordagem, os pares treinados ajudam os veteranos a explorar seu senso de missão e propósito, e os programas de bem-estar se concentram no desenvolvimento de habilidades e no apoio ao autocuidado. Esses elementos, além dos cuidados clínicos holísticos centrados na pessoa, criam o sistema de fornecimento de saúde integral. As instalações de VHA estão mudando de um sistema projetado em torno de pontos de atendimento clínico (nos quais o foco principal é o gerenciamento de doenças) para um que é baseado em uma parceria ao longo do tempo (em que o foco principal é a saúde total). Os encontros clínicos são essenciais, mas não suficientes. Este sistema de saúde foi projetado para enfocar não apenas o tratamento, mas também o autocapacitação, a autocura e o autocuidado.
Este redesenho radical é construído em décadas de trabalho de VHA, aprimorando suas abordagens integrativas com inovações como Equipes de Cuidados Alinhados pelo Paciente , Integração de Saúde Mental da Atenção Primária , apoio de pares, acesso de grupo a serviços de saúde mental e o uso crescente de serviços complementares. abordagens de medicina. Essas mudanças lançaram as bases para o tipo de redesenho radical em andamento na VHA e que é necessário em todos os sistemas nacionais de prestação de serviços de saúde.
"A Whole Health ajudará a curar o que aflige os cuidados de saúde? Os modelos atuais sugerem que sim."
Em 2011, o VHA estabeleceu um Escritório de Atendimento Centrado no Paciente e Transformação Cultural para redefinir ainda mais a prestação de cuidados de saúde e para supervisionar essa abordagem única. A Whole Health começou a implantação rápida em todo o sistema VHA, começando com 18 centros médicos VHA em 2018 e com uma expansão planejada para todos os centros médicos VHA até o final de 2022. A implementação em todo o sistema exigirá cerca de US $ 556 milhões em 5 anos.
Quando totalmente implementado, os custos operacionais para esta mudança são projetados para representar 1% do orçamento anual da VHA. Essa implementação envolverá a contratação de quase 6.400 novos funcionários, a maioria para cargos que não existiam anteriormente no VHA, incluindo técnicos de saúde e parceiros de saúde, nutricionistas, acupunturistas e instrutores de ioga. A Whole Health está construindo acesso por meio de visitas em grupo, apoio entre colegas e o desenvolvimento de Planos de Saúde para todos os veteranos - algo que todo mundo no país poderia usar. Além disso, novos códigos de pagamento foram criados, permitindo que os provedores capturem e cubram seu tempo e esforços usando unidades de valor relativas (RVUs) e acompanhem a produtividade.
A Whole Health ajudará a curar o que aflige os cuidados de saúde? Modelos atuais sugerem que isso acontecerá. Com a melhoria dos resultados de saúde, haverá uma redução na necessidade de serviços clínicos e biomédicos existentes. Esses modelos prevêem maior acesso e mais gerenciamento proativo da saúde da população. Com a adição desses novos serviços de saúde integral, projetamos um aumento de 24,5% no acesso quando totalmente implantado - sem a adição de uma única cama de hospital ou médico especialista. Além disso, a Whole Health ultrapassa a neutralidade de custos e estima-se, de forma conservadora, que deva devolver 2,19 dólares por cada dólar investido ao longo de 6 anos.
"Como podemos fazer isso em nossa prática? A resposta é que você pode implementar o que é necessário agora mesmo em sua prática diária."
Esses retornos refletem a evitação de custos líquidos e são derivados de reduções na necessidade e demanda por serviços de saúde clínicos existentes - exatamente o que a nação precisa para reduzir crises de doenças crônicas e conter custos. A economia per capita ou a redução de custos é modesta, com uma média de US $ 535 por veterano por ano durante o período de seis anos. Cumulativamente, no entanto, isso totaliza mais de US $ 6,2 bilhões em custos evitados. Dado que a abordagem da Saúde Integral melhorará a saúde dos veteranos, muitos dos quais lidam com questões complexas como dor crônica, problemas de saúde mental e uso de opiáceos a um custo de cerca de US $ 1 por dia por veterano, é uma solução financeiramente sólida. mudança custo-efetiva do atual paradigma de assistência médica.
Fazendo uma mudança na sua organização
Você pode fazer isso no seu sistema, mesmo que não seja federal? A resposta é sim. Nos últimos 6 meses, um de nós (WBJ) tem viajado por todo o país e conduzido uma série de Grand Rounds sobre o tema da saúde integral da pessoa. A pergunta número um que é feita nessas sessões é: “Como podemos fazer isso em nossa prática?” A resposta é que você pode implementar o que é necessário agora em sua prática diária. Recomendamos os seguintes passos:
Faça perguntas diferentes: A coisa mais importante que você pode fazer é mudar o diálogo diário com seus pacientes. Esta etapa pode ser realizada rapidamente com a preparação e ferramentas adequadas. Duas ferramentas, em particular, podem mudar rapidamente o diálogo normal do paciente, do foco habitual em pílulas e procedimentos, para uma discussão sobre o que é importante para o paciente e a importância do autocuidado. Essas ferramentas são a Nota de Inventário de Saúde Pessoal (PHI) e a ESPERANÇA (Práticas Orientadas à Cura e Ambientes).
O PHI foi adaptado do VHA e envolve (1) uma série de perguntas sobre o que mais importa na vida do paciente e (2) um rápido levantamento de seis áreas da vida que impactam a cura. Esta etapa é seguida por uma visita de saúde integrativa envolvendo o uso do que chamamos de ESPERANÇA. A Nota da ESPERANÇA consiste em um conjunto de perguntas especificamente voltadas para abordar os determinantes pessoais de cura do paciente em um ambiente de escritório de rotina. Primeiro, identifica o que mais importa para o paciente na saúde - uma marca registrada do cuidado centrado no paciente.
Usando o PHI e uma nota de ESPERANÇA, um profissional pode reformular a orientação de um tratamento de doença para outro enfatizando a autocura junto com o atendimento médico padrão. Para pacientes com dor crônica, os provedores podem usar uma nova ferramenta de avaliação de dor denominada Escala de Avaliação de Dor em Defesa e Veteranos, que enfoca a dor e o sofrimento medindo o impacto da dor na função, bem como no sono, atividade, estresse e humor. Este passo é então seguido por uma nota HOPE. A figura abaixo mostra os quatro domínios da saúde cobertos pela Nota da ESPERANÇA e as principais perguntas que ela faz.
Apoiar a mudança social e de comportamento: Este diálogo pode servir de base para o desenvolvimento de um Plano de Saúde Pessoal, um quadro também adaptado da VHA Whole Health. O Plano de Saúde Pessoal é personalizado de acordo com as necessidades, a personalidade, a disponibilidade, os recursos e as circunstâncias do paciente, incluindo os determinantes sociais, como transporte ou alimentação.
O objetivo do Plano de Saúde Pessoal é combinar as atuais circunstâncias do paciente e a disponibilidade atual para os esforços de cura com formas baseadas em evidências para melhorar e desenvolver esses esforços. A equipe de assistência ajuda nesse processo com a definição de metas, o apoio do grupo, a tomada de decisões compartilhada e a utilização de recursos e serviços da comunidade.
Normalmente, para atingir seus objetivos, os pacientes precisam de alguma assistência (seja de um coach de saúde ou na forma de visitas de grupo), bem como maneiras de medir e acompanhar seu progresso. Essa assistência é amplamente fornecida por membros da equipe, com uma pessoa responsável por cada paciente; o responsável não precisa ser médico. Quando a mudança de comportamento é um desafio para o paciente devido à falta de comida, transporte ou moradia, métodos para integrar cuidados de saúde com serviços comunitários para abordar esses outros determinantes sociais da saúde podem ser fornecidos.
Adicione tratamentos não medicamentosos: mesmo que não seja possível perguntar a todos os pacientes sobre seus determinantes pessoais de saúde ou redesenhar sua prática para otimizar a mudança de comportamento, adicionar alguns tratamentos simples ainda pode ajudar a levar os pacientes à direção do próprio paciente. abordagens assistencial e não medicamentosa.
Exemplos de tais tratamentos incluem acupuntura auricular (oferecida pelos provedores em 5 minutos), tecnologias de gerenciamento de estresse (aplicativos de imaginação e respiração), dispositivos de feedback como o Alpha-Stim e biofeedback como o HeartMath. O treinamento e a certificação em medicina do estilo de vida estão se tornando mais disponíveis para os provedores. Abordagens educacionais que envolvem a construção de experiências e a construção de habilidades em conjunto, como conferências de culinária lideradas por especialistas certificados em medicina culinária, oferecem a muitos pacientes uma maneira de participar de atividades que eles já amam. O vídeo Understanding Pain ajuda a reconfigurar a compreensão dos pacientes (e dos médicos) de como a dor se torna uma condição crônica, multifatorial e tratada com estilo de vida.
Ajude-o a pagar: Trabalhe com os gerentes de sua empresa para encontrar uma maneira de pagar por essa nova abordagem de assistência médica. Já se foram os dias em que os médicos podiam se concentrar na cura e ignorar os custos: agora precisam encontrar seu melhor modelo de negócios.
Estudos mostraram repetidamente que os médicos da atenção primária fazem mais do que cobram na prática e que diferentes modelos de reembolso são necessários para a atenção primária do que para cuidados especiais. Precisamos reformar o pagamento na atenção primária para cobrir os cuidados para determinantes de saúde conhecidos e saúde integrativa.
Há maneiras de ajudar a fazer isso agora, incluindo a visita anual de bem-estar, códigos de gerenciamento de saúde mental, aconselhamento sobre obesidade e diabetes, coordenação de cuidados, visitas em grupo e compartilhadas e outros métodos. Por que não usá-los de uma maneira que realmente importe para o seu paciente e sua cura? Esperançosamente, mais e melhores opções para pagar pelo cuidado de pessoas inteiras e todas as pessoas surgirão em breve.
A nação está de fato enfrentando uma crise de opióides e outras epidemias de doenças crônicas. Mas estamos nos concentrando nos sintomas, não nas causas dessas crises. Precisamos radicalmente repensar o que é aassistência médica nos Estados Unidos. Precisamos de um sistema de saúde que realmente promova a cura, abordando os determinantes pessoais de saúde subjacentes dos pacientes. Precisamos de um modelo de saúde integrativo para todos. A maioria de nós entrou em medicina porque queríamos não apenas tratar doenças, mas também ajudar as pessoas a otimizar sua saúde e bem-estar. Você não precisa esperar por políticas de saúde que podem não vir. Você pode mudar sua prática agora para fornecer cuidados de pessoa inteira.
As opiniões expressas neste ensaio são apenas dos autores e não refletem a posição oficial da Universidade de Serviços de Uniformização das Ciências da Saúde, do Exército dos EUA, do Departamento de Defesa ou da Veterans Health Administration.
Fonte Original:
Finding the Cause of the Crises: Opioids, Pain, Suicide, Obesity, and Other “Epidemics”
Catalyst NEJM (GOOGLE TRADUTOR)
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