A psicoterapia deve se tornar uma subespecialidade da psiquiatria?
A psicoterapia pode ser eficaz e transformadora de vida para indivíduos com transtornos mentais, mas essa modalidade pode estar perdendo terreno na prática e na identidade psiquiátrica. Estudos meta-analíticos indicam que os efeitos do tratamento psicoterápico para a maioria dos distúrbios são equivalentes ou mais fortes que os da psicofarmacologia (1). No entanto, a proporção de tempo gasto por psiquiatras que praticam psicoterapia diminuiu constantemente nas últimas décadas (1, 2). As seguradoras e o público em geral muitas vezes não consideram mais a psicoterapia como parte do conjunto central de identidades e habilidades dos psiquiatras e, sem dúvida, nem os psiquiatras. Os fatores que contribuem para essa tendência incluem reembolso relativamente baixo para psicoterapia, pressão dos empregadores para que os psiquiatras assumam um papel estritamente prescritor, o status reduzido da psicoterapia e um ciclo vicioso no treinamento em residência psiquiátrica, com a diminuição do tempo e dos recursos gastos no ensino de psicoterapia combinados com menos psiquiatras supervisores, mentores e modelos de prática de psicoterapia. Nesse ponto de vista, argumentamos que, ao desenvolver uma disciplina subespecializada da psicoterapia na psiquiatria, podemos construir estruturas educacionais para garantir o treinamento adequado dos psiquiatras nas psicoterapias, ajudar a melhorar o status da psicoterapia, oferecer oportunidades de advocacia e manter a psicoterapia como um conjunto de habilidades básicas.
O modelo biopsicossocial está cada vez mais dando lugar a uma abordagem dicotômica que desconsidera a importância dos aspectos interpessoais do atendimento psiquiátrico. A comercialização de produtos farmacêuticos e outros fatores levaram a medicação a ganhar cada vez mais popularidade na opinião pública. Por exemplo, o Instituto Nacional de Saúde Mental enfatizou quase que exclusivamente o financiamento de mecanismos de base biológica e psicofarmacologia para "distúrbios cerebrais" (3). Uma perspectiva biologicamente reducionista, no entanto, não pode explicar as complexas interações entre os determinantes biológicos e psicossociais da doença e pode desconsiderar o impacto da psicoterapia na correção de redes neurais e na restauração da neurofisiologia (4).
No ambiente atual, os psiquiatras são incentivados a praticar “no topo de sua licença”, enquanto a psicoterapia (agora conhecida como aconselhamento) é relegada ao membro menos instruído da equipe de tratamento interdisciplinar (5), prejudicando ainda mais a avaliação. de psicoterapia. Existem evidências de que o tratamento combinado de um psiquiatra que fornece medicação e psicoterapia pode ser realmente mais econômico do que dividir o tratamento entre os profissionais (6). Esse tratamento combinado pode ser especialmente importante para pacientes que possuem determinantes biológicos e psicossociais complexos para sua doença. Apesar de sua relação custo-benefício, atualmente é difícil sustentar uma prática de tratamento combinado, porque o reembolso do Medicare por uma hora de serviços de avaliação e gerenciamento de psicoterapia (E&M) (códigos 90836 e 99213) é 25% menor que o reembolso pela mesma hora gasta realizando duas visitas de E&M envolvendo psicofarmacologia (código 99214) e o reembolso é ainda menor por uma hora de psicoterapia sem os serviços de E&M.
A preparação dos graduados em psiquiatria para praticar psicoterapia é outro fator que corroe o papel da psicoterapia na prática psiquiátrica. A psicoterapia, diferentemente da psicofarmacologia, baseia-se principalmente nas habilidades, e não no conhecimento, e requer um tempo individual extensivo para educar, observar e fornecer feedback. A intensidade de recursos do treinamento em psicoterapia, juntamente com um foco crescente em neurociência na educação psiquiátrica, leva programas financeiramente limitados a redistribuir os recursos de treinamento para longe da psicoterapia, e poucos residentes em psiquiatria se formam sentindo-se realmente competentes para praticá-lo.
Com tantas forças no trabalho movendo a psicoterapia para fora do campo da prática e identidade psiquiátricas, um ciclo vicioso foi criado. Com o tempo cada vez menor gasto ensinando e conduzindo psicoterapia, e uma proporção crescente de professores de psicoterapia de outras disciplinas além da psiquiatria, uma escassez de mentores e modelos de comportamento dá aos residentes a mensagem implícita de que a psicoterapia não faz parte do que os psiquiatras fazem. Serão necessários advocacia forte, maior reembolso e maior status dado à psicoterapia na psiquiatria para reverter esse curso. Um meio possível para atingir esses objetivos pode ser o reconhecimento da experiência especializada que a psicoterapia eficaz exige através da criação de uma disciplina subespecializada e certificada pelo conselho no campo da psiquiatria.
Um argumento contra essa proposta é que a criação de uma subespecialidade afastará a psicoterapia do treinamento e da prática psiquiátrica convencional, relegando-a a uma arte misteriosa praticada por apenas alguns psiquiatras. No entanto, pode-se argumentar que isso já está acontecendo e em ritmo acelerado. A partir de 2008, menos de um terço das consultas psiquiátricas incluíam psicoterapia (2). A criação de outras subespecialidades dentro da psiquiatria, como psiquiatria geriátrica, dependente e de contato com a consulta, não diminuiu o treinamento de residência nessas áreas, que, em contraste, aumentaram e ganharam status e influência através do estabelecimento de conselhos específicos dentro do Departamento da Associação Americana de Psiquiatria. Esse aumento de status também tem sido a experiência no Reino Unido, onde a psicoterapia médica é uma subespecialidade reconhecida da psiquiatria e se tornou uma plataforma para advogar o aprimoramento do treinamento em psicoterapia durante a residência em psiquiatria geral.
Existem muitos desafios a serem superados na implementação bem-sucedida dessa subespecialidade, incluindo a obtenção de financiamento para bolsas de psicoterapia e a integração de muitas escolas concorrentes de psicoterapia em um único padrão de treinamento, e esses desafios exigirão soluções inovadoras. No Reino Unido, os três primeiros anos de treinamento em psiquiatria fornecem treinamento básico (que inclui tratamento de pelo menos dois clientes de psicoterapia) para todos os psiquiatras, e outros três anos de treinamento são para psiquiatria geral de adultos ou uma das cinco subespecialidades: psiquiatria forense, psiquiatria infantil e adolescente, psiquiatria geriátrica, psiquiatria de deficiência intelectual ou psicoterapia médica. O currículo de psicoterapia médica exige o domínio de pelo menos uma modalidade de psicoterapia em um dos três principais modelos reconhecidos (ou seja, psicodinâmica, cognitivo-comportamental e terapia familiar e sistêmica). Também requer compreensão das bases teóricas de todas as principais modalidades; capacidade de formular e adaptar tratamentos para diferentes contextos, distúrbios e necessidades individuais; e competência básica na aplicação de pelo menos duas outras modalidades de psicoterapia (7).
Acreditamos que os requisitos do Reino Unido fornecem uma estrutura útil para a estruturação de bolsas de psicoterapia psiquiátrica nos Estados Unidos. Propomos que, ao final de uma bolsa de psicoterapia, os psiquiatras em formação possam fazer o seguinte:
- alcançar alta capacidade empática, inteligência emocional e habilidades sofisticadas de observação e observação;
- integrar a história e as observações de pacientes com necessidades complexas de tratamento em uma formulação biopsicossocial;
- demonstrar familiaridade com as teorias e métodos das principais escolas de psicoterapia e recomendar diferentes modalidades de psicoterapia com base na formulação;
- demonstrar proficiência em uma modalidade de psicoterapia, incluindo a prestação de tratamento eficaz em vários contextos ao iniciar, sustentar e terminar episódios de atendimento; e
- demonstrar aplicação competente das habilidades básicas em pelo menos duas modalidades adicionais de psicoterapia.
Existem muitas vantagens em criar um único mecanismo de certificação para os conhecimentos em psicoterapia, independentemente da modalidade específica de psicoterapia enfatizada pelo psiquiatra. Reunir todos os psiquiatras com interesse e experiência especiais em psicoterapia sob um único guarda-chuva pode criar oportunidades de advocacia com uma única voz unificada, maior status e reconhecimento de habilidades aprimoradas em psicoterapia, fornecimento de treinamento em psicoterapia para todos os psiquiatras e potencial para reembolso aprimorado de seguro para psicoterapia no reconhecimento de um conjunto de habilidades mais altas por meio do treinamento (fellowship).
Referências
1Huhn M, Tardy M, Spineli LM, et al.: Efficacy of pharmacotherapy and psychotherapy for adult psychiatric disorders: a systematic overview of meta-analyses. JAMA Psychiatry 2014; 71:706–715.
2Mojtabai R, Olfson M: National trends in psychotherapy by office-based psychiatrists. Arch Gen Psychiatry 2008; 65:962–970.
3Insel TR, Quirion R: Psychiatry as a clinical neuroscience discipline. JAMA 2005; 294:2221–2224.
4Abbass AA, Nowoweiski SJ, Bernier D, et al.: Review of psychodynamic psychotherapy neuroimaging studies. Psychother Psychosom 2014; 83:142–147.
5Angermeyer MC, van der Auwera S, Carta MG, et al.: Public attitudes towards psychiatry and psychiatric treatment at the beginning of the 21st century: a systematic review and meta-analysis of population surveys. World Psychiatry 2017; 16:50–61.
6Dewan M: Are psychiatrists cost-effective? An analysis of integrated versus split treatment. Am J Psychiatry 1999; 156:324–326.
7Yakeley J, Adshead G, Allison L, et al.: (eds): Medical Psychotherapy. Oxford, Oxford University Press, 2016.
Comentários
Postar um comentário