Psicoterapia no divã

Psicoterapia no divã

Estudos mostram que a terapia pela fala funciona, mas os especialistas discordam sobre como isso acontece. Encontrar a resposta pode ajudar profissionais e pacientes.

Diga que está se sentindo deprimido, angustiado, desamparado ou ansioso. A quem você deve recorrer para obter ajuda profissional? Um terapeuta cognitivo-comportamental, que desafiaria seus pensamentos disfuncionais? Um analista freudiano antiquado, que pode deixá-lo deitado no sofá, gastando meses, talvez anos e milhares de dólares investigando suas respostas inconscientes à maneira como seus pais o criaram? Mas e se tudo o que você precisa é de uma assistente social muito menos dispendiosa - ou mesmo de um "life coach"?

Essas perguntas alimentaram um debate feroz entre pesquisadores e clínicos. O argumento não é se a “terapia pela fala” é útil. Centenas de ensaios clínicos mostraram que várias formas convencionais de psicoterapia podem ajudar a tratar muitas aflições mentais, incluindo depressão, ansiedade, estresse pós-traumático, transtorno obsessivo-compulsivo e distúrbios alimentares. De fato, a maioria dos americanos prefere a terapia da fala à medicação, e a terapia da fala sozinha pode funcionar tão bem quanto, em alguns casos, durar mais do que a medicação para alguns problemas de saúde mental. O argumento é mais sobre como e por que esses tratamentos funcionam e, consequentemente, quais abordagens terapêuticas têm maior probabilidade de obter os melhores resultados pelo menor custo.

De um lado, estão aqueles que dizem que a escolha da abordagem correta é essencial, o que implica que algumas estratégias são claramente melhores que outras. O outro lado argumenta que qualquer bom terapeuta fará, porque os fatores comuns à maioria das psicoterapias - especialmente um forte vínculo entre paciente e terapeuta - são os mais importantes. Entre esses dois campos, mas também envolvidos no debate, há agnósticos que argumentam que é muito cedo para escolher lados - ainda não sabemos o suficiente sobre como a terapia funciona.

Há riscos altos nessa disputa. "Não se trata apenas de um grupo de acadêmicos brigando entre si", diz Bruce Wampold, psicólogo aposentado da Universidade de Wisconsin-Madison. "Há enormes implicações em como os cuidados de saúde mental são prestados e gerenciados." Mais e mais pacientes de saúde mental estão sendo tratados apenas com medicamentos prescritos por médicos de clínica geral, com muitos psicoterapeutas expressando preocupação de que as empresas de seguros e os planos de saúde estejam ameaçando sua profissão em seus esforços para reduzir custos. E mesmo quando os pacientes têm acesso à terapia da fala, as seguradoras tendem a buscar as estratégias mais baratas e limitadas no tempo, que geralmente “não interessam aos pacientes”, diz Wampold.

Os antidepressivos substituíram a psicoterapia como principal tratamento para a depressão nos Estados Unidos. O uso da psicoterapia continua em declínio.

O veredicto do pássaro dodô

As pessoas tentam convencer outras pessoas a se sentirem melhores por mais de 3.000 anos. Os gregos antigos aconselhavam pacientes que sofrem de vícios e psicoses. Por quase 2.500 anos, os budistas deram um cânon de conselhos a pessoas que lutam com o sofrimento emocional do dia-a-dia. Mas foi apenas no final do século XIX que o neurologista austríaco Sigmund Freud popularizou a "cura pela fala".

Atualmente, mais de 130.000 psiquiatras e psicólogos norte-americanos licenciados fornecem o que geralmente é uma mistura de terapia psicodinâmica freudiano (focada em experiências da infância) e terapia cognitivo-comportamental (focada em desafiar padrões de pensamentos negativos). Mas você também pode receber uma versão da terapia da fala de uma assistente social, conselheira ou terapeuta de casamentos e famílias - ou mesmo de um coach, mentor, hipnotizador, praticante de neurofeedback ou xamã (veja a barra lateral abaixo).

Em 1936, o eminente psicólogo americano Saul Rosenzweig propôs que o método preferido de um terapeuta era praticamente irrelevante. Em vez disso, ele escreveu, fatores comuns à maioria das terapias determinarão o resultado mais fortemente do que qualquer um dos recursos específicos da terapia.

“Dado um terapeuta que tem uma personalidade efetiva e que adere consistentemente em seu tratamento a um sistema de conceitos que ele domina e que é, de uma maneira ou de outra significativa, adaptado aos problemas da personalidade doentia, isso é relativamente pequeno. que método particular o terapeuta usa ”, escreveu ele.

Rosenzweig começou seu artigo icônico com uma passagem de Alice no país das maravilhas de Lewis Carroll, na qual um pássaro dodô, julgando competidores em uma corrida, declara que todos ganharam "e todos devem ter prêmios". Assim, ele preparou o terreno para o longo debate sobre o que já foi conhecido como veredicto do pássaro dodô.

"Todos devem ter prêmios", disse o dodô a Alice após uma corrida no país das maravilhas. Todos os métodos de psicoterapia também são vencedores? Um influente estudioso do século XX propôs a ideia.

Nos anos subsequentes, os pesquisadores identificaram vários “fatores comuns” em potencial, desde o ambiente do consultório do terapeuta até o efeito placebo, que tem um forte papel na terapia da fala e na medicação. No entanto, no topo da lista de fatores está o relacionamento, que é chamado de aliança terapêutica, entre paciente e terapeuta.

O raciocínio é que esse vínculo emocional positivo, composto de confiança, respeito, carinho e altas expectativas de melhoria, inspira cada membro do relacionamento terapêutico a continuar aparecendo e fazendo o trabalho duro que a terapia exige. Especificamente, os pesquisadores descobriram que uma forte aliança ajudará o terapeuta e o paciente a alcançar consenso sobre seus objetivos, bem como sobre que tipo de tarefas - como associação livre, questionamento socrático ou lição de casa - ajudará a alcançá-los.

Sessenta anos depois que Rosenzweig colocou sua aposta no terreno, Wampold e colegas revisaram mais de 200 estudos científicos comparando a eficácia das terapias convencionais, principalmente variantes de táticas psicodinâmicas e de terapia cognitiva usadas por profissionais bem treinados. Eles encontraram apenas diferenças mínimas entre os resultados, concluindo que "os tratamentos de boa-fé são aproximadamente equivalentes". (Essa conclusão pode não se estender a terapias externas, como xamanismo, advertem Wampold e outros pesquisadores, que não foram suficientemente avaliadas.)

O ponto principal, de acordo com Wampold, é: "Você não pode ter psicoterapia sem um relacionamento. Todo paciente sabe disso. E todo psicoterapeuta sabe disso."

O vínculo entre terapeuta e paciente tem um impacto maior no sucesso da psicoterapia do que o tipo de terapia, segundo estudos. "Outros fatores" incluem tudo o que acontece fora do consultório do terapeuta, incluindo outros eventos na vida do paciente e na sociedade como um todo.

Nas últimas décadas, os pesquisadores publicaram dezenas de artigos enfatizando a importância do vínculo entre paciente e terapeuta. Em 2018, uma força-tarefa da Associação Americana de Psicologia concluiu : "O relacionamento dentro da psicoterapia faz contribuições substanciais e consistentes ao resultado, independentemente do tipo de tratamento".

Em 2019, no entanto, o psicólogo Pim Cuijpers, um dos principais agnósticos, comparou com um artigo da Annual Review of Clinical Psychology argumentando que ainda estamos longe de saber como a terapia da fala funciona.

Festas de abraço e totens pessoais: isso é psicoterapia?

Quarenta e cinco milhões de americanos - mais de 18% da população adulta do país - estão atualmente lidando com uma doença mental, de acordo com a organização sem fins lucrativos Mental Health America. Talvez nunca antes tivessem tantas opções de tratamento. O psicólogo John Norcross, da Universidade de Scranton, na Pensilvânia, contou mais de 500 tipos diferentes de psicoterapias. A diversidade também é impressionante. Os sites anunciam marcas com um nome tão difícil como "Bem-estar intuitivo multifacetado", "Astrologia védica e aconselhamento transpessoal" e "Processo de pólo de totem pessoal".

Em 2018, um par de pesquisadores preocupados publicou uma lista de terapias praticadas por assistentes sociais que se autodenominavam especialistas em supostos tratamentos, como "leituras de cartões de anjo", "facilitações de festas", "cura ancestral" e "estimulação bilateral". Em Amsterdã, o psicólogo pesquisador Pim Cuijpers mantém sua própria lista de tratamentos incomuns para ansiedade e depressão, tanto individualizados quanto liderados por terapeutas, incluindo estudos sobre o impacto da prática chinesa de caligrafia, ingestão de açafrão, goma de mascar e participação no karaokê. Existe até um livro inteiro sobre o valor psicoterapêutico de contrair o ânus 100 vezes por dia.

Poucos tratamentos extremos foram estudados em profundidade, portanto, embora haja poucas evidências de que algum deles funcione, também não há provas claras de que não funcionem. Ainda assim, há anos os psicoterapeutas e pesquisadores convencionais alertam que fazem parte de uma tendência perigosa.

Certamente, alguns críticos atacaram com veemência a psicanálise freudiana, que apenas algumas décadas atrás era considerada o padrão-ouro. Em 1975, o biólogo Peter Medawar, vencedor do Prêmio Nobel, descartou a teoria psicanalítica como "o truque mais estupendo de confiança intelectual do século XX".

À medida que se debate sobre como a psicoterapia funciona, novas terapias certamente continuarão surgindo. Os consumidores devem ficar atentos.

- Katherine Ellison

Estudos anteriores foram inconclusivos, escreveram Cuijpers e dois colegas da Vrije University Amsterdam. Eles citaram falhas, incluindo o viés do pesquisador em favor de terapias específicas e um excesso de artigos que mostram uma associação entre um tratamento e um resultado sem provar qual faceta do tratamento causou o resultado. Além disso, eles sugeriram que alguns estudos que pretendam comparar diferentes tipos de terapia atinjam o equilíbrio, comparando o favorito dos pesquisadores com outra forma de terapia "projetada para falhar" - em outras palavras, não uma estratégia testada e de boa-fé.

Resolver o mistério de uma vez por todas exigirá muito mais trabalho, eles escreveram, acrescentando: "É como se estivéssemos em uma fase piloto de pesquisa por cinco décadas".

Em uma revisão de 2007, o psicólogo de Yale e o pesquisador de psiquiatria infantil Alan Kazdin expressaram uma queixa semelhante, instando os pesquisadores a concentrarem seus estudos nas maneiras pelas quais a relação paciente-terapeuta pode ser útil, em vez de simplesmente determinar que ajuda. "Como alguém consegue 'meu terapeuta e eu estamos nos unindo' a 'meu casamento, ansiedade e tiques são melhores'?" Kazdin perguntou em seu jornal. "Este é um salto com as etapas intermediárias não especificadas ou não testadas, pelo menos que eu saiba." Questionado pela Knowable Magazine, Kazdin disse que, após 13 anos, ele ainda vê essa lacuna na pesquisa.

Nos últimos anos, algumas organizações profissionais aprovaram algumas psicoterapias em detrimento de outras, com base em uma preponderância de evidências de que certos métodos levam a bons resultados para diagnósticos específicos. Os tratamentos mais frequentemente apontados como tendo forte apoio à pesquisa têm sido versões da terapia cognitivo-comportamental (TCC), que uma organização, a Sociedade de Psicologia Clínica, recomenda para tudo, desde transtorno do déficit de atenção e hiperatividade do adulto até transtorno obsessivo-compulsivo e síndrome do intestino irritável.

Os críticos observam, no entanto, que as regras claras da TCC e os prazos comparativamente breves tornaram mais fácil o estudo experimental de terapias mais complexas e abertas, produzindo assim mais evidências líquidas de que ele obtém resultados sem provar que é melhor ou pior do que qualquer outro terapia. De fato, nos últimos anos, alguns especialistas contestaram a reputação da TCC como o “padrão ouro”, com pesquisas sugerindo que a terapia psicanalítica a longo prazo pode ser mais eficaz em alguns casos.

Wampold argumenta que uma maior diversidade de opções permitirá que terapeutas e pacientes encontrem a abordagem que funciona melhor para eles. "A menos que haja evidências convincentes de que um tratamento seja superior", diz ele, "você deve permitir que os terapeutas ofereçam o tratamento que eles podem oferecer de maneira mais eficaz e os pacientes devem ter o direito de escolher os tratamentos que preferirem".

As preferências do paciente fazem a diferença. Em uma meta-análise de 2018 de 53 estudos envolvendo mais de 16.000 pacientes, os pesquisadores chamaram essas preferências de "cruciais" para os resultados. Os autores aconselharam que os psicoterapeutas deveriam educar os pacientes sobre os diferentes tipos de psicoterapia e extrair suas preferências quanto às estratégias dos terapeutas.

Trazer as imagens cerebrais

Qualquer resolução para esse conflito de longa duração pode vir do laboratório e sua promessa até agora ilusória de fornecer evidências biológicas indiscutíveis dos tratamentos mais eficazes.

Agora, alguns pesquisadores estão usando imagens funcionais de ressonância magnética para rastrear mudanças sutis em certas regiões do cérebro durante e após a psicoterapia. Um dia, talvez, os terapeutas serão capazes de publicar exames antes e depois do cérebro dos pacientes, destacando as melhorias, da mesma forma que os cirurgiões plásticos fazem hoje. Mas ainda não. Os estudos até agora se concentraram principalmente em estabelecer as bases, determinando quais áreas do cérebro são afetadas pela terapia, diz Jay Fournier, psiquiatra da Universidade de Pittsburgh. Os pesquisadores querem identificar como o cérebro muda em cada paciente como resultado de diferentes tratamentos e que tipo de alterações melhor predizem a recuperação a longo prazo. Eles também esperam obter uma compreensão mais sutil de quais características em um paciente podem prever a resposta a diferentes tipos de tratamentos.

CRÉDITO: L. MARWOOD ET AL / NEUROCIÊNCIA E REVISÕES BIOBEHAVIORAL 2018

Analisando os resultados de 22 estudos que examinaram o cérebro dos pacientes antes e depois da terapia, os pesquisadores descobriram algumas mudanças consistentes na atividade cerebral. Os destaques azuis indicam regiões do cérebro em que a atividade diminuiu após a terapia, incluindo o córtex cingulado (ACC rostral) e a ínsula, envolvidos no processamento emocional e na ansiedade. O IFG refere-se ao giro frontal inferior, envolvido no processamento da linguagem.

Outros que procuram marcadores concretos do progresso de um paciente têm medido alterações neuroquímicas durante a terapia. "Não perguntamos apenas ao paciente deprimido se ele está se sentindo melhor", diz Sigal Zilcha-Mano, psicólogo clínico e especialista na relação terapeuta-paciente da Universidade de Haifa, em Israel. Ela e sua equipe também medem os níveis do hormônio do estresse cortisol, o hormônio do vínculo afetivo ocitocina, a temperatura corporal e a sincronia da fala e do movimento entre paciente e terapeuta.

Essas medidas, que captam mudanças que muitos pacientes e terapeutas não conhecem no momento, podem eventualmente apresentar um retrato detalhado do que pode estar entre as relações humanas mais intensas. Um dia, diz Zilcha-Mano, eles também podem permitir tratamentos mais precisos, individualizados e personalizados para cada paciente. É uma questão de características e estados, ela explica. Os pacientes podem chegar à terapia com a característica de serem mais ou menos capazes de confiar e formar relacionamentos. Mas, dependendo da habilidade do terapeuta, eles podem entrar em um estado de maior abertura a esse vínculo. O retrato em tempo real de mudanças e movimentos químicos poderia algum dia iluminar esse processo, particularmente no caso da ocitocina, considerado um importante marcador biológico de confiança.

Seja como for, romper o impasse atual sobre o que torna a psicoterapia eficaz pode ajudar os profissionais a fazer um trabalho melhor, argumentam Cuijpers e seus colegas. Os tratamentos psicoterapêuticos para a depressão não melhoram há décadas, eles observam.

Eles também esperam que explicações mais convincentes sobre como a terapia da fala funcione possam ajudar a reviver a abordagem, que outros críticos dizem que há muito sofre de uma reputação de falta de credibilidade científica.

"Entender como as terapias funcionam", escreve Cuijpers e seus colegas, "pode ​​tornar possível o desenvolvimento de tratamentos focados nos processos principais e, portanto, mais eficazes, eficientes e mais aceitáveis ​​para os pacientes".

O ceticismo sobre como a psicoterapia funciona era um problema muito antes de Freud entrar em cena. É pelo menos tão antiga quanto o carismático médico alemão Franz Anton Mesmer, nascido em 1734. Sua prática de "mesmerismo" se baseava em alegações de que ele podia manipular um fluido corporal invisível através do "magnetismo animal". Mesmer estabeleceu um forte relacionamento com seus pacientes com distúrbios nervosos, muitos dos quais acabaram sentindo que haviam sido curados.

Mas ele alienou outros médicos e, em 1784, enquanto Mesmer praticava em Paris, o rei Luís XVI nomeou uma comissão internacional de cientistas e médicos, incluindo Benjamin Franklin, para investigar seus métodos. Eles concluíram que ele não podia apoiar suas alegações de fluidos invisíveis ou magnetismo animal, arruinando sua reputação.

O tratamento de Mesmer funcionou - pelo menos para alguns -, mas não a explicação de como isso aconteceu. A busca da legitimidade pela psicoterapia continua.

Katherine Ellison é irmã de dois psiquiatras. Como o irmão James diz: Um é um sinal de alerta; dois é um letreiro de teatro!

Fonte: Knowable Magazine (Google Tradutor)