O que significa ser médico?
Thomas L. Schwenk, MD1
afiliações ao autor
JAMA. Publicado online em 24 de fevereiro de 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.0146
A prática da medicina baseia-se em uma simples relação transacional entre o médico e o paciente. O papel do médico sempre foi o de reunir dados de pacientes e tratar doenças, de cuidar e curar e de reunir ciência e humanismo para beneficiar os pacientes. Esse papel definiu a profissão através do tempo e das culturas. A continuidade das informações clínicas geralmente dependia da continuidade do relacionamento, com dados clínicos documentados apenas no grau necessário para informar a memória.
Os médicos eram vistos como recursos da comunidade, mas não eram responsáveis por problemas da comunidade. Os médicos se concentraram nas doenças médicas e nos pacientes que as tinham, não no mundo maior em que os pacientes habitavam. Muitas vezes eram “casados com suas carreiras” 1, às vezes em detrimento de suas responsabilidades familiares e saúde pessoal, mas seu trabalho era claro. Agora, o trabalho não está nada claro com o surgimento de novos temas de saúde da população, equidade em saúde, determinantes sociais da saúde e equilíbrio entre vida profissional e pessoal.
A maioria dos médicos tradicionalmente conta com seus próprios talentos e habilidades para cumprir suas responsabilidades de tomada de decisão e é modesta em relação a seus sucessos e responsável por seus fracassos. Sua vida profissional é caracterizada pelo efeito cumulativo de milhares de encontros individuais com pacientes. Os estudantes de medicina são selecionados por esses traços e talentos, que são aprimorados durante o treinamento.
Esse papel simples agora está sendo desafiado. Os médicos modernos têm expectativas e responsabilidades não experimentadas por seus antecessores. Essas expectativas podem parecer extensões naturais da responsabilidade do médico e incrementalmente apropriadas, mas o efeito cumulativo é alterar radicalmente as formas tradicionais pelas quais os médicos têm funcionado. O resultado é um alto nível de confusão de identidade, levando à disforia e dissonância profissional.
Essas forças perturbadoras derivam de pelo menos quatro fontes: (1) um sistema de assistência médica disfuncional e com fins lucrativos que exige que os médicos cumpram funções não-clínicas; (2) mudanças nas expectativas dos médicos em relação a compromissos de trabalho e renda; (3) interrupções na continuidade relacional e de informações com os pacientes; e (4) falha do sistema público de saúde.
Um sistema disfuncional de assistência médica
O caro e esbanjador sistema de saúde dos EUA fez com que os contribuintes privados e governamentais sobrecarregassem os médicos com uma ampla gama de pressões regulatórias, financeiras e de produtividade que conflitam com ou são antitéticas às responsabilidades profissionais fundamentais. 2 Os sistemas de reembolso com base na produtividade violam o dever do médico de fornecer todo e qualquer cuidado necessário para pacientes individuais. As pressões financeiras direcionadas ao lucro aumentam os custos administrativos e os encargos regulatórios para os médicos e as finanças de suas práticas, diminuindo as responsabilidades clínicas essenciais.
Os médicos são obrigados a apoiar sistemas de documentação clínica que atendam às necessidades comerciais e legais, mas que tenham valor clínico limitado. Os médicos são responsáveis por centenas de medidas de qualidade que geralmente são redundantes, se não em conflito, sem mencionar que são caras de medir e difíceis de relatar. 3 Às vezes, as medidas de satisfação do paciente são usadas para influenciar o desempenho e a renda do médico, mas essas medidas freqüentemente se concentram no fato de os médicos responderem às demandas dos pacientes, e não em medidas objetivas de qualidade profissional.
Às vezes, as decisões médicas são anuladas pelo pessoal corporativo não clínico, com base em considerações financeiras e não em métricas clínicas. As decisões sobre formulários de farmácia e dispositivos médicos geralmente são influenciadas mais pelo lobby corporativo do que pelo valor clínico, restringindo os médicos em sua capacidade de cumprir as obrigações fundamentais do paciente.
Mudanças nas expectativas de trabalho e renda
Os médicos mais velhos assumiram compromissos com seus pacientes e práticas que freqüentemente prejudicavam sua saúde pessoal e as relações familiares. Muitos médicos mais jovens agora esperam limites estritos sobre compromissos e horas de trabalho. Isso não é necessariamente inapropriado e pode até ser louvável, mas ocorreu sem mecanismos compensatórios para gerenciar a continuidade informacional e relacional para atender às necessidades do paciente.
O sistema de assistência médica com fins lucrativos ofereceu oportunidades, até incentivos, para os médicos desenvolverem e promoverem o uso de produtos e tratamentos médicos que conflitam com os princípios éticos profissionais. Os estudantes de medicina responderam às expectativas de dívida e renda da escola de medicina com escolhas especiais distorcidas, estilos de prática e acordos de emprego que podem não servir seus talentos ou necessidades dos pacientes.
Interrupções na continuidade
As pressões de reembolso e as barreiras organizacionais prejudicam a continuidade médico-paciente durante encaminhamentos especializados e hospitalizações. Apesar do registro eletrônico de saúde, os pacientes muitas vezes se tornam seus próprios gerentes de informação, transmitindo informações de um médico para outro. As negociações de contratos de seguro geralmente levam a interrupções na rede médica, a necessidade de os pacientes reiniciarem planos de tratamento complexos com um novo conjunto de médicos e referências caras fora da rede. Todas essas perturbações são exacerbadas nas áreas rurais e nas comunidades menores, sem uma massa crítica de serviços e médicos.
Falha no sistema de saúde pública
Uma crescente conscientização do papel que as forças sociais, comportamentais, demográficas e educacionais têm nos resultados dos cuidados de saúde naturalmente, mas de maneira inadequada, levou a responsabilizar os médicos por sua solução. O foco nos determinantes sociais da saúde é apropriado, mas responsabilizar os médicos por sua mitigação. 4 Os médicos não estão preparados para esse papel. Os sistemas de saúde não possuem os recursos ou conhecimentos necessários. Nem tem controle sobre as intervenções necessárias. Os médicos são encarregados das principais equipes de profissionais de saúde que podem estar melhor posicionadas para lidar com essas falhas sociodemográficas para as quais os médicos não têm treinamento ou base para liderança.
Os médicos são altamente instruídos e trazem muitas habilidades cognitivas para seu papel, mas liderar equipes multidisciplinares de diversos profissionais de saúde geralmente não é um desses talentos. Este trabalho não é consistente e provavelmente prejudica as principais funções clínicas de tomada de decisão e as habilidades médicas. Abordar os determinantes sociais da saúde e incentivar a promoção da saúde e a prevenção de doenças são objetivos críticos de um sistema de saúde de alto funcionamento. O sistema atual não tem nada de bom funcionamento e os médicos não estão preparados nem com suporte para compensar essas inadequações.
Conclusão
As soluções para esses ataques à identidade do médico podem parecer assustadoras, para não mencionar caras e perturbadoras, mas elas simplesmente precisam se concentrar na primazia do relacionamento médico-paciente. Os planos de remuneração do médico devem se concentrar na qualidade, medida pelos padrões empiricamente testados, em vez de volume ou peça por peça. 5 Um sistema de saúde pagador único simplificaria e reduziria os encargos administrativos. Em qualquer sistema pagador, as decisões de assistência médica precisam se basear em benefícios clínicos, e não financeiros. Em um estudo observacional direto do trabalho diário de 57 médicos em várias especialidades, 6 bem mais da metade do tempo foi gasto com computadores e não com pacientes. Pouco desse tempo na tela melhora a comunicação médico-paciente ou a qualidade clínica e deve ser gerenciado por outra pessoa.
A partilha de emprego poderia apoiar um melhor equilíbrio entre responsabilidades profissionais e saúde pessoal, mas requer abordagens criativas à comunicação médico-médico, que são explicitamente e implicitamente endossadas pela profissão. 7 , 8 Médicos e hospitalistas de cuidados primários precisam gerenciar de forma conjunta e ativa as transições nos cuidados. A participação na rede de médicos deve basear-se na qualidade do desempenho do médico, e não em restrições econômicas distorcidas.
Os médicos não devem ser responsáveis por abordar os determinantes sociais da saúde, mas devem trabalhar sinergicamente com um sistema de saúde pública bem financiado, de maneira a aumentar a responsabilidade primária do médico para pacientes individuais. O médico tem uma obrigação no nível pessoal e profissional de manter a primazia do relacionamento médico-paciente na maior extensão possível, mas isso é, de fato, o que levou a tanta frustração e insatisfação - a frustração de tentar fazer a coisa certa para os pacientes diariamente quando tantas forças trabalham contra ela.
Portanto, é isso que significa ser médico - manter longas tradições de obrigação profissional, manter o foco nas necessidades de cada paciente e proteger a aliança sagrada entre paciente e médico que foi interrompida por conflitos financeiros de interesse, emprego corporativo, perda de continuidade, sistemas de comunicação precários e um sistema de saúde pública com falha. Essas mudanças afetaram pacientes e médicos, que devem unir forças para restaurar a primazia da relação médico-paciente. 9
Artigo Informações
Autor correspondente: Thomas L. Schwenk, MD, Gabinete do Reitor, Faculdade de Medicina, Universidade de Nevada, 1664 N Virginia St, Reno, NV 89557 ( tschwenk@med.unr.edu ).
Publicado on-line: 24 de fevereiro de 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.0146
Divulgações de Conflito de Interesses: Nenhuma relatada.
Referências
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